Місяць: Грудень 2024

Нові тенденції в часі, нові методи в терапії, хірургії, медичній реабілітації, да в цілому банальне оновлення поколінь привносить дух новаторства, виклику, підтримки мотивації, задля постійного досягнення основної мети в охороні здоров’я – збереження і подовження тривалості життя. При великій кількості вищезазначених перемінних, дуже легко, отримавши теоретичні знання, нівелювати час витрачений на практичний досвід з усіма отриманими висновками і щоразу повторювати помилки з не винесених професійних уроків. Так втрачається наступність поколінь, втрачається ідентичність і постає приреченість на постійний рух по замкнутому колу невігластва.

Тому, в освітньому процесі, власне, і наявні такі дисципліни як історія розвитку медицини, філософія медицини, медична етика та деонтологія які дозволяють утримувати еволюційний розвиток медицини в моральних та етичних межах.

В медичній реабілітації особливості етичних та моральних засад пов’язане як із специфічністю деяких напрямків в галузі: наприклад, дитяча медична реабілітація, онко реабілітація, реабілітація військовослужбовців, так і міждисциплінарних, а враховуючи сучасне трактування – трансдисциплінарних професійних взаємодій.

Незначний екскурс в історію. В Encyclopedia of Bioethics (т. 1, с. XXI) біоетика визначається як “систематичне дослідження моральних параметрів, включаючи, моральну оцінку, рішення, поведінку, орієнтири і досягнення біологічних і медичних наук” [3]. Однак, з часом виникають труднощі у визначенні моральної допустимості певних дій шляхом виявлення спільних рис із іншими неправильними діями, що може сформувати етичні принципи, осмислення яких ґрунтується у виробленні послідовного підходу до вирішення конкретних та суміжних етичних питань.

Зазвичай, етичні дилеми виникають через різницю в трактуванні та застосуванні цих принципів у різних ситуаціях, що може спричиняти конфлікти між інтересами пацієнтів, медичних працівників та системою охорони здоров’я. Зокрема, постає проблема пошуку балансу між захистом індивідуальної свободи та суспільного блага. Наприклад, вакцинація може сприйматися як обмеження персональної автономії, але водночас виступає засобом захисту колективного здоров’я.

Основу для розгляду етичних питань у медичній реабілітації складають чотири ключові принципи медичної етики:

1. базові етичні проблеми в реабілітації
2. проблеми викликані часовими тенденціями
3. етичні норми звернення до пацієнта в окремих нозологіях та видах реабілітації
4. етичні норми комунікації в міждисциплінарній команді [4,5,6].

 

1. Базові етичні проблеми в реабілітації

 

1.1 Відсутність  балансу між автономією пацієнта та рекомендаціями в лікуванні.

(Пацієнт повинен брати участь в прийнятті рішень про своє лікування, але методи реабілітаціі часто потребують конкретних рекомендацій які не завжди подобаються пацієнту). Використання лікарем патерналізму під час лікування порушує автономію пацієнта.

 

1.2 Проблеми справедливості із розподілом ресурсів (наприклад: в пацієнта обмежений доступ до сеансів реабілітації чи спеціальних процедур). Нерівномірний доступ до лікування через дороговартісність (наприклад: доступ до високотехнологічного протезування).

 

1.3 Повага до приватності і конфіденційності пацієнтів (наприклад: захист даних у цифрових системах, непрофесійний медичний переклад).

 

1.4 Пацієнти можуть мати очікування, щодо лікування які не співпадають з реальністю, що в кінці реабілітації веде до психологічних проблем та розчарування. Лікар має чітко повідомити реалістичний термін та результат відновлення дотримуючись при цьому консенсусу в лікуванні і термінах реабілітації.

1.5 Проблеми в інформуванні та згоди пацієнта на лікування через порушення його стану здоровʼя (фізичні і когнітивні обмеження).

 

1.6 Психологічний тиск і стигматизація через надмірний акцент лікаря, фізичного терапевта щодо обмежень пацієнта.

 

2. Тенденції в часі

 

2.1 Навіть якщо час на реабілітацію обмежений, пацієнта не етично примушувати приймати рішення, виконувати вправи або брати участь у процедурі, без розʼяснення альтернатив та їх проінформованої згоди.

 

2.2 Під час комунікації, персонал має проявляти емпатію. Не припустимо використовувати негативну мотивацію, щоб стимулювати пацієнта виконувати призначення.

 

2.3 Впродовж курсу медичної реабілітації застосування щоразу декількох технік впливу на фізичний стан пацієнта унеможливлює відслідковувати об’єктивну динаміку змін фізичного стану (наприклад при загоєнні ран). В сучасній реабілітації, особливо при політравмах, обговорюються міні курси (терміни) в яких та чи інша інвазія буде доведена до свого логічного (фізіологічного) закінчення.

 

2.4 Не бажано використовувати роботизовану реабілітацію для пацієнтів із когнітивними порушеннями, зокрема після інсультів.

 

2.5 Не обіцяти пацієнтам гарантованих результатів і не пропонувати лікування при відсутності його доказової бази. Не робити особистих оцінок та коментарів, що можуть знизити мотивацію чи посилити депресивний стан пацієнта. Обґрунтування суб’єктивної точки зору персоналу можливо тільки в колі пацієнта, соціального працівника, родичів пацієнта та персоналу, залученого до процесу реабілітації.

 

2.6 Звертати увагу на релігійні погляди пацієнта та обирати методи лікування, що їм не суперечать.

 

2.7 В сучасній реабілітації акцент робиться на співпраці і поясненні процедур, новітні підходи лікування наголошують саме на комфорті та мінімізації болю навіть у складних випадках.

 

3. Етичні норми звернення до пацієнта в окремих нозологіях та видах реабілітації

 

3.1 В кардіореабілітації важливим аспектом є чутливість до емоційного стану. Пацієнти після серцевих нападів можуть мати підвищену тривожність чи депресію тому етичним обов’язком є залучення психологічної допомоги та емоційної підтримки з боку лікаря.

 

3.2 Індивідуалізація реабілітаційних програм, використання спеціальних параметрів FITT-VP (частота, інтенсивність, час і тип вправ).

 

3.3 В ерготерапії, дуже важливо дотримуватись принципу пацієнтоцентричності, щоб забезпечити достатню автономію пацієнта і мотивувати його до сумісного плануваня терапії. Слід уникати стигматизації і зосереджуватися саме на можливостях пацієнта, а не на його обмеженнях.

 

3.4 У фізіотерапії, важлива психоемоційна підтримка особливо після інсультів чи травм спинного мозку, лікар має встановити довіру через прозорість спілкування і спільне обговорення терапії. Має бути чітке роз’яснення процедур та їх механізм, особливо коли присутній компонент болю (наприклад резидуальні, фантомні болі).

 

3.5 В онкореабілітації, важливо уникати некоректних прогнозів, лікар має дотримуватись балансу між надією та реальним прогнозом від лікування. Обов’язкове забезпечення приватності, конфіденційності та надійного психологічного супроводу.

 

3.6 Під час постінсультної реабілітації, слід уникати надмірного тиску, бо через довготривалий процес відновлення, велика вірогідність появи емоційного вигорання. Слід приділити увагу мотиваційній комунікації. Відкрита комунікація дозволяє уникнути відчуття безпорадності.

 

3.7 При політравмі, важливим є активне слухання і розуміння психологічних потреб пацієнтів.

Особлива увага приділяється координації між різними фахівцями і командним підходом,  точному узгодженню рекомендацій між різними спеціалістами для правильної послідовності лікування і уникнення суперечливих вказівок. Важливим етапом при політравмі для пацієнта є адаптація до нових умов життя.

 

4. Етичні норми комунікації в міждисциплінарній команді

 

4.1 Ефективна комунікація між всіма членами команди спеціалістів може виражатись тільки в об’єктивному позитивному результаті реабілітаційного процесу. Важливо чітко розподілити ролі та обов’язки кожного спеціаліста в команді. Персонал має дотримуватись принципів поваги до професійних обов’язків своїх колег, що покращить згуртовану роботу всієї команди.

 

4.2 В колективі мають бути регулярні зустрічі щодо обговорення прогресу пацієнта, чіткої координації дій та за потреби коригування плану лікування в реабілітації.

 

4.3 Вчасне вирішення конфлікту інтересів , що може статися наприклад при необхідності в балансуванні між лікуванням та ресурсними обмеженнями.

 

Звісно, кожен з підпунктів вимагає більш детального розширеного пояснення з декількома практичними прикладами, що можливо буде обговорено в майбутніх статтях, а технологічні та соціальні зміни створюють нові етичні дилеми. Однак їх можна розглядати в загальному контексті етичних міркувань, які є невід’ємною складовою сучасної клінічної практики. Після виявлення етичної дилеми її потрібно аналізувати через призму принципів автономії, доброзичливості, та справедливості. Ці принципи не мають ієрархії, не дають легких рішень, проте слугують орієнтиром  для спільного обговорення та зваженого прийняття рішень. Це прагматичний підхід, що спирається на ретельний аналіз фактів, емпіричних даних та ознак в умовах часто неповної інформації, яка змушує робити припущення та приймати ситуаційні рішення. Такий підхід є універсальним, що дозволяє лікарю спрямувати свої зусилля на досягнення оптимального результату в кожній конкретній ситуації.

 

 

1. Bernard Dan. New Ethical Issues in Cerebral Palsy. Front Neurol. (2021). Mar 19:12:650653. doi: 10.3389/fneur.2021.650653.
2. Bonehill J, von Benzon N, Shaw J. ‘The shops were only made for people who could walk’: impairment, barriers and autonomy in the mobility of adults with cerebral palsy in urban England. Mobilities. (2020) 15:341–61 1080/17450101.2020.1746057 – DOI
3. Буцька, Л.В. Аспекти моралі та етики у підготовці фахівців із фізичної реабілітації. Науковий вісник НЛТУ України. – 2013. – Вип. 23.11
4. J Blackmer. Ethical issues in rehabilitation medicine. Scand J Rehabil Med.(2000) Jun;32(2):51-5.doi: 10.1080/003655000750045541.
5. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine.(2010). 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill.
6. Levan Atanelov, Steven A Stiens , Mark A Young. History of Physical Medicine and Rehabilitation and Its Ethical Dimensions. AMA J Ethics (2015) Jun 1;17(6):568-74.

doi: 10.1001/journalofethics.2015.17.6.mhst1-1506.

7. Erin Marie Kelly, DO, Michael Leff, MD. Ethical Issues Commonly Managed During Rehabilitation. (2023).
8. Varkey B. Principles of Clinical Ethics and Their Application to Practice. Med Princ Pract. (2021).30(1):17-28. doi:10.1159/000509119

Андрій Л. Паламарчук